Erro na dispensação de medicamentos em um hospital público cardiopulmonar

Resumo

Objetivo: Identificar e avaliar a frequência dos tipos de erros de dispensação de medicamentos e as suas potenciais causas, em um hospital público especializado cardiopulmonar.

Métodos: Trata-se de um estudo descritivo observacional prospectivo realizado em uma farmácia hospitalar de atendimento à pacientes internados de um hospital público especializado cardiopulmonar, no período de setembro a novembro de 2014.

Após a conferência dos medicamentos separados, os erros de dispensação foram coletados em formulário próprio, tabulados em planilhas eletrônicas (Excel) e apresentados por meio das ferramentas de gestão: Análise de Pareto para avaliação da frequência dos tipos de erros; Diagrama de Ishikawa para avaliação das potenciais causas de erros; e indicador “taxa de erro na dispensação de medicamentos” para medir o desempenho do processo.

Resultados: Encontrou-se 95 erros na dispensação de medicamentos das 1971 prescrições separadas que foram categorizados em: “sem identificação ou ilegível” (29,5%), “dose excessiva” (18,9%), “omissão de dose” (17,9%), “dispensado difere do prescrito” (14,7%), “prazo de validade vencido” (12,6%) e “concentração menor” (6,3%). A taxa de erro na dispensação de medicamentos obtida foi de 0,74%. As prováveis causas desses erros estão associadas ao armazenamento inadequado, interrupções no procedimento de separação, falta de padronização dos procedimentos; lapsos de memória e falta de educação continuada.

Conclusão: Observou-se em campo e na literatura que os erros na dispensação de medicamentos é um risco permanente nos hospitais. Desta forma este processo necessita ser continuamente avaliado. Os instrumentos de gestão utilizados auxiliaram na identificação, análise e medição dos resultados, sendo úteis no monitoramento do processo de dispensação para sua melhoria.