Intoxicação com colchicine: alinhamento de erros na cadeia terapêutica

Resumo

INTRODUÇÃO: o presente trabalho é um relato de um caso de intoxicação após a ingestão de 19 comprimidos de Colchicina em quatro horas por um paciente com dor no joelho. A Colchicina é um medicamento com propriedades antiinflamatórias que é frequentemente utilizado no tratamento de ataques de gota e, embora tenha baixa incidência de toxicidade, a taxa de mortalidade é elevada. OBJETIVO: determinar as diferentes causas que, juntas, produziram um efeito adverso no paciente. Estabelecer estratégias de prevenção para evitar a recorrência do evento adverso. MÉTODO: avaliação da história clínica, desígnio dos arquivos farmacoterapêutico, entrevista com o médico, análise da receita, avaliação da apresentação comercial nacional, avaliação da causalidade do evento (utilizando o diagrama de Ishikawa), e posterior notificação do caso para as autoridades nacionais. RESULTADOS E DISCUSSÃO: da análise das diferentes etapas envolvidas, se achou: a toxicidade na foi aumentada pelas interações medicamentosas, a prescrição incompleta, indicação posológica não escrita, interpretação incorreta pelo paciente, medicamento de risco, receita médica não concordante com prescrição verbal, e existencia de uma única apresentação comercial de Colchicina inadequada para este fim terapêutico. A avaliação da a causalidade do evento mostrou o alinhamento desses fatores, e o caso foi notificado à autoridade nacional de saúde. Estratégias preventivas foram estabelecidas incluindo: sensibilização do médico prescritor, formação e pedido à autoridade nacional de saúde a inclusão no mercado de uma nova apresentação. CONCLUSÃO: este trabalho foi considerado como um erro na dosagem do medicamento. Foram estabelecidas as causas que provocaram o evento e estratégias preventivas.